Lombik éltre-halálra

Noha Magyarországon 100-150 ezer párt érint a meddőség, csak kevesen vannak tisztában az orvosi kezelés mibenlétével, s ennek alapján az egész jelenséget érintő etikai, jogi és szakmai aggályokkal. Nyilván komoly üzleti érdekek is közrejátszhatnak abban, hogy a köztudatban elég erősen él a mesterséges megtermékenyítés mindenhatóságába vetett hit – sokan azt gondolják, ez a "holtbiztos" menedék, amikor már minden egyéb próbálkozásuk kudarcba fulladt.


Az anyaméhben ásítozó, mosolygó, ugráló magzat személyiségéről készült felvételeket tettek közzé nemrégiben a National Geographic Online-on. A 3 és 4 dimenziós ultrahangos eljárás egyik kifejlesztője a brit Stuart Campbell, a londoni Create Health Clinic professzora. A felvételeken jól látszik, hogy a magzat az első időszaktól kezdődően komplex mozgássorokat követ. A 12. héttől, jócskán azelőtt, mielőtt anyja érzékelné, a magzat ugrál, nyújtózkodik és rugdos a méhben. A 22. héttől képes a finom ujjmozgásokra: megérinti, dörzsöli, cirógatja arcát. Később orrát is megérinti, majd két kezét is összeérinti. Hamarosan már tud markolni, fogdossa saját testrészeit és a köldökzsinórt. A 24. héttől nyitogatja-csukogatja szemét. A 26. héttől már a babák összes tipikus elfoglaltsága megjelenik: mosolyognak, csuklanak, kaparásznak, ujjat (akár lábujjat is) szopnak.

Ember-e az embrió? Kevesebb vagy több embrió beültetésétől várható-e a terhesség kedvezőbb kimenetele? Szelektálhatók-e az utódok egészségük vagy nemük szerint? Ilyen és ezekhez hasonló kérdések kerültek terítékre a múlt héten az orvostudomány, a biológia, a jog és az etika elismert tudósainak részvételével az asszisztált reprodukció ellentmondásos kérdéseiről Budapesten megrendezett nemzetközi szimpóziumon. A rendezvényen elhangzott: hazánkban a születésszám vészes csökkenéséért nem csupán a szerény gyermekvállalási kedv, hanem az arra való képtelenség is felelős. Dr. Vereczkey Attila, a rendezvényt szervező Nyírő Gyula Kórház Meddőségi és Asszisztált Reprodukciós Centrumának vezetője elmondta: míg az előző századfordulón hazánkban 10 nő átlagosan 55 gyermeket hozott a világra, tavaly mindössze 13-at.

A népesedési mutatókat kedvezőtlenül befolyásoló tényezők közül a meddőség kialakulásában szerepet játszó betegségek gyakoriságának növekedését emelte ki.

Meddőségről akkor beszélhetünk, ha rendszeres és fogamzásgátlás nélküli házasélet mellett egy éven belül nem jön létre terhesség. A meddőségek oka 40 százalékban női, 40 százalékban férfi, 20 százalékban pedig közös vagy ismeretlen eredetű. A meddőség kivizsgálását követően a lehető legkevésbé megterhelő kezelést célszerű választani. Műtéti korrekcióval, gyógyszeres kezeléssel az esetek egy részében helyreáll a termékenység. Másoknál inszemináció (sperma eszközös bejuttatása a női szervezetbe) lehet eredményes. Ezek eredménytelensége, illetve petevezeték-elzáródás, súlyos fokú, férfi eredetű meddőség, petesejt-adományozás, dajkaterhesség, valamint genetikai vizsgálat indokoltsága esetén kerülhet sor szervezeten kívüli megtermékenyítésre (in vitro fertilizáció – IVF).

A lombikban zajló események

Normál esetben egy női szervezetben havonta egyetlen petesejt érik meg. A szervezeten kívüli megtermékenyítés sikerének fokozásához azonban egyszerre több petesejtre van szükség, ezért a kezelésben részt vevő hölgyek petefészek-stimuláló gyógyszereket kapnak. A petesejtek leszívása altatással történik. A hímivarsejteket steril edényben felfogott, friss spermamintából speciális tisztítás útján nyerik ki. Az ivarsejteket kellő számú és viselkedésű hímivarsejt megléte esetén egyszerűen közös tápoldatba cseppentve magukra hagyják, s ott ki-ki megtalálja párját. Kevesebb és rosszabb minőségű
hímivarsejt dolgát a petesejtek burkának lézeres elvékonyításával könnyítik meg, a gyakorlatilag "önállótlan" hímivarsejteket pedig egyesével, mikropipetta segítségével fecskendezik be a petesejtekbe. A megtermékenyített petesejtek első pár napjukat testhőmérsékletű inkubátorban töltik, ahol megkezdődik az embriók fejlődése.

Az embriók sorsa

A fejlődésnek indult embriók közül 1-4 darab néhány napon belül egy gyors és fájdalmatlan befecskendezés révén beültetésre kerül a méhbe. Ennél több embriót a többes terhességekkel járó komplikációk veszélye miatt nem lehet beültetni. Ez előtt kerülhet sor a beültetés előtti genetikai vizsgálatra (preimplantációs genetikai diagnosztika – PGD). A szám feletti embriók sorsáról a meddő pár dönthet: lefagyasztásra, adományozásra, illetve megsemmisítésre kerülhetnek, valamint felhasználhatóak kutatási célra. Az embriók lefagyasztva évekig tárolhatók, de kiolvasztás után 30-45 százalékuk elpusztul. Lehetőség van azonban bizonyos feltételek esetén petesejtek és hímivarsejtek külön-külön történő fagyasztva tárolására.

Géndiagnosztika

Az ivarsejtek a szülői életkor előrehaladtával több génhibát hordozhatnak. Ezért idősebb szülők, illetve a családjukban halmozottan előforduló öröklődő betegségek esetén sor kerülhet az utód genetikai vizsgálatára, kimutatott súlyos betegség esetén pedig a terhesség megszakítására. Korábban erre csak a terhesség 12–16. hete között nyílt mód a magzatvízből vagy a méhlepényből tűvel nyert mintából (pre-natális diagnosztika – PND), mely beavatkozás 1-2 százalékban magában hordozza a vetélés kockázatát.

David Cram, az ausztráliai Monash-IVF Központ munkatársa ezzel szemben a preimplantációs genetikai diagnosztika előnyösebb volta mellett érvel. Ez utóbbi során a beültetésre váró, 6-8 sejtes állapotban levő embriók mindegyikéből óvatosan eltávolított, egyetlen sejtből végzik el az embrió genetikai vizsgálatát. Így a vizsgált betegség szempontjából érintett embriók beültetésre sem kerülnek, az egészségesek viszont nem szenvednek kárt. Ezt a vizsgálatot azonban csak mesterséges megtermékenyítés útján fogant utódokon lehet elvégezni. Az így pusztulásra ítélt embriókat egyébként nem bántják, "csak" sorsukra hagyják őket a laboratórium asztalán .  :-(

Jelenleg még klinikai tesztelés alatt áll az a "kíméletesebb" vizsgálati módszer, melynek lényege, hogy spontán megfogant terhességek korai időszakában a magzatról leváló felszíni sejtek megjelennek az anya méhszáj-váladékában. Az innen fájdalom- és kockázatmentesen vett kenetből immunológiai módszerrel kinyert magzati sejtek génállománya is megbízható genetikai vizsgálati eredményt ad. Tény, hogy az így kiszűrt súlyos betegségek többnyire a magzat művi elhajtását vonják maguk után, viszont ez a módszer legalább az egészséges magzatokra ártalmatlan.

Ennél érdekesebb annak a Chicagóban élő orosz kutatónak, Jurij Verlinszkinek a módszere, melynek során a még megtermékenyítés előtt álló petesejt úgynevezett sarkiteste kerül eltávolításra és genetikai feldolgozásra. (A sarkitest a petesejt érését megelőző utolsó osztódás során keletkező, tulajdonképpen használaton kívüli sejtmag-másolata.) Ezzel a vizsgálattal persze csak az anyai eredetű betegségeket lehet kiszűrni, de mindenképpen még a megfoganás előtt. A hímivarsejtek fejlődése eltér a petesejtekétől, nekik nincs sarkitestük, ezért génállományuk vizsgálata csak az elpusztításuk árán kivitelezhető. Mivel azonban az utód nemét a hímivarsejt nemi kromoszómája (X vagy Y) határozza meg, bizonyos betegségek pedig nemhez kötötten öröklődnek, elegendő lehet a hímivarsejtek nemi kromoszómák alapján történő szétválogatása. Tekintve, hogy a nemi kromoszómák valóban X és Y alakúak, az X-et hordozó hímivarsejtek nehezebbek, mint az Y-t hordozó társaik. Így a hímivarsejtek elvileg centrifugálás útján is szétválaszthatók egy könnyebb és egy nehezebb társaságra. A módszer azonban pontatlansága folytán csak elvi jelentőséggel bír. Az utódok nemének szelektálása pedig a szakma álláspontja szerint kizárólag nemhez kötötten öröklődő betegségek szűrése esetén elfogadható.


Az ikerkérdés

Kovács Gábor professzor, a Monash-IVF Központ orvos igazgatója a lombikban fogant és beültetésre kerülő embriók ideális számáról tartott előadásában a többes ikerterhességek elkerülésének fontosságára hívta fel a figyelmet. Magyarország az asszisztált reprodukciós kezelések következtében létrejött ikerterhességek számát tekintve európai viszonylatban élen jár, noha közismert, hogy az ikerterhességek (főleg kettőnél több magzat esetén) mind a vetélés, mind a koraszülés, mind pedig a csecsemőhalálozás tekintetében jelentős kockázatot hordoznak, és nemritkán a családra háruló pszichoszociális terhek folytán is komoly problémát jelentenek. Sokszor a kevesebb többet ér. Amint azt a neves szakember lapunknak megerősítette, számos országban ezt a problémát úgy igyekeznek orvosolni, hogy a biztonság kedvéért több embriót ültetnek be, majd miután kettőnél több indul fejlődésnek, a terhesség korai szakaszában végrehajtott szelektív abortusszal (szelektív embrióredukció) érik el a kívánt magzatszámot. Ez a beavatkozás egyébként a megmaradásra szánt magzatok életét is veszélyeztetheti. Ausztráliában emiatt aztán egy ciklusban legfeljebb 2 embrió beültetése engedélyezett, és az utóbbi évtizedben csupán elvétve folyamodtak az embriók számának méhen belüli csökkentéséhez.

Életbevágó kérdések

Mint az eddigiekből kiderül, a reprodukciós orvostudomány fejlődésével párhuzamosan nő a különféle eljárásokkal kapcsolatos morális problémák száma is. A napról napra gyarapodó terápiás lehetőségek birtokában az ember lépten-nyomon az élet kezdetére, eredetére és végére vonatkozó kérdések össztüzében találja magát.

Az asszisztált reprodukciós technikákkal kapcsolatos különböző felekezeti állásfoglalásokat Somfai Béla professzor, a Torontói Egyetem Teológiai Karának egykori tanára, a Szegedi Hittudományi Főiskola nyugalmazott professzora ismertette. Elmondása szerint a meddőség témakörét tulajdonképpen két alapkérdésre egyszerűsíthetjük le: az első az embrió személyét érinti, a másik pedig a fogantatás folyamatába való beavatkozás létjogosultságát. Az ezekre adott válaszokban gyökerezik és tér el egymástól a különböző keresztény felekezetek közös eredetű, az adott kulturális és vallási hagyomány folytán módosult álláspontja.

A tradicionális római katolikus álláspont szerint nem lehet biztosan kijelenteni, hogy a megtermékenyítés pillanatától létező emberi embrió nem rendelkezik személyiséggel, ezért a biztonság kedvéért embernek kijáró tisztelet illeti meg – fejtette ki kérdésünkre Somfai Béla professzor. Ebből eredően az embriókon végzett mindenfajta kísérlet elfogadhatatlan, elpusztításuk pedig emberölésnek minősül. Szigorúan véve ide tartozik a szükségszerű pusztulási aránnyal járó embriófagyasztás, a megmaradó ikrek életesélyeinek növelése érdekében végzett szelektív embrióredukció, valamint a szám feletti embriók pusztulni hagyása is. A pre-natális és preimplantációs genetikai vizsgálat pedig oka-fogyottá válik, hacsak nem rendelkezünk az ily módon kiszűrt betegség orvoslásának lehetőségével.

Az ennél liberálisabb felekezeti értelmezés a személlyé válást folyamatnak tekinti, melynek eredményeképpen először vegetatív, majd szenzitív, végül intellektuális lény alakul ki. Mivel az embriónak az anyai testen kívül nincs esélye az életben maradásra, így a személlyé válásra sem, emberi státus nem illeti meg. Nyilvánvaló, hogy ennek az értelmezésnek a hívei nem fognak az embriók sorsa, az egy újszülöttre jutó elpusztult embriók száma miatt aggályoskodni.

Ami a fogantatás folyamatát illeti, a római katolikus felfogás szerint az élet továbbadása kizárólag a szerelmi együttléthez kötött és attól elválaszthatatlan cselekedet. Amiként Isten szeretetből teremtette az embert, a társat, akként az ember is a szeretet aktusával adhatja tovább az életet a szerelem ajándékának: a gyermeknek. Ebből következik, hogy az asszisztált reprodukciós orvostudomány által felkínált lehetőségek közül ez az álláspont kizárólag azokat a terápiás módokat tartja elfogadhatónak, amelyek a természetes reprodukcióhoz szükséges képességek helyreállítását célozzák.

A megengedőbb felekezeti értelmezések ezzel szemben nem a konkrét szerelmi aktushoz, hanem a házasság keretéhez kötik a gyermek iránti vágy létjogosultságát, és szükség esetén elfogadják a gyermeknemzésre irányuló asszisztált reprodukciós eljárásokat is. Például olyan formában, hogy legfeljebb két petesejtet termékenyítenek meg lombikban, majd mind a két embriót beültetik az anyaméhbe.

Persze minél több az ismeret, annál nagyobb problémákkal találjuk magunkat szemben, ezért az álláspontok nagy része igencsak óvatos. Természetesen nem vitatható a meddő párok gyermekáldás utáni vágyakozása. Ugyanígy nem rekeszthetőek el az emberek szolgálata elől a tudomány adta legújabb lehetőségek sem. De ugyanilyen fontos a témával kapcsolatos korrekt tájékoztatás és a kényes kérdések megfogalmazása. A meddőségi centrumok munkatársai egyébként hajlandóak rugalmasan kezelni a hozzájuk fordulók problémáit, és igyekeznek minden egyéni elképzelést és kívánságot a lehetőségek adta kereteken belül figyelembe venni. Ezekben a kérdésekben nehezen születik konszenzus, ugyanis ezek élet-halál kérdések. A rájuk adott minden válasz további kérdéseket szül.